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Medicamentos para obesidade: quando, quais e como?

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Pelo Dr. Marcio C. Mancini, doutor do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e ex-presidente eleito da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso)

O tratamento medicamentoso da obesidade é um dos desafios deste século. O aumento do número de casos de obesidade e o crescimento global alcançam proporções epidêmicas e ocorre em todas as faixas etárias. A prevalência é crescente, tanto em países desenvolvidos, como em países em desenvolvimento. No Brasil, há muito mais indivíduos obesos do que subnutridos.

A prevenção da obesidade depende, evidentemente, de melhora dos hábitos de vida, que é necessária também para o seu tratamento. É evidente que alimentação mais adequada com aumento de atividade física poderia prevenir não somente obesidade, mas uma série de doenças crônico-degenerativas, como hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2.

Essas doenças crônico-degenerativas possuem, além das terapias não-farmacológicas, um crescente arsenal de medicações com diferentes mecanismos de ação que permitem associações (muitas vezes com doses menores de cada droga) que aumentam a tolerabilidade e a efetividade dessas medicações. O tratamento da obesidade caminha para a descoberta de drogas mais eficazes, mais bem toleradas e com ação em múltiplos sítios do organismo.

As evidências que apontam para as influências genéticas que predispõem determinados indivíduos a ganhar peso com mais facilidade, fazendo-os presas fáceis do ambiente urbano ocidental moderno que privilegia hábitos sedentários e alimentação hipercalórica industrializada, tornam opiniões radicais “contrárias a qualquer tratamento farmacológico contra a obesidade” (acredite, isto existe) ridículas, preconceituosas e desprovidas de conhecimento científico.

Quando usar medicamentos para tratar obesidade?

A resposta parece óbvia, “em pacientes obesos”, mas não é tão simples assim. Primeiro, o uso de remédios pressupõe a orientação do tratamento não-medicamentoso, constituído por orientação alimentar e aumento da atividade física.

Orientação alimentar vai muito além do tapinha nas costas na saída do consultório, acompanhado de expressões como “vê se fecha a boca” ou “não coma doces”. Passa longe também de orientações radicais como “cortar carboidratos”. Orientação alimentar é identificar erros alimentares – e esses erros são individuais. Aquela máxima da medicina, “cada caso é um caso”, encaixa-se bem aqui.

Os nutricionistas são aliados valiosos no tratamento dos pacientes obesos, mas conversar sobre a alimentação requer mais do que conhecimento técnico, requer paciência e tempo. A dieta de pontos, por exemplo, permite a flexibilidade suficiente para atender os gostos e preferências individuais e tem implícita a terapia cognitivo-comportamental, que é o próprio ato de marcar o que se come e observar o conteúdo energético dos alimentos para adequar a escolha. Não é a única alternativa. Cardápios com conteúdo calórico diversificado, mas adaptados ao gosto pessoal do paciente podem funcionar muito bem, porém se tornam monótonos, necessitando de ajustes e trocas com o tempo. O importante é: oriente a alimentação do paciente. Já ouvi de paciente que professor livre docente prescreveu 60 cápsulas de medicação, não passou dieta nenhuma e orientou: volte daqui a dois meses. Isso é muito errado.

O aumento de atividade física é importante, eleva a aderência ao tratamento dietético e medicamentoso e também deve ser prescrito individualmente. “Prescrito”, é isso mesmo que você leu. Prescreva a atividade física e adapte-a individualmente, respeitando a idade, a aptidão física, os gostos pessoais e as possíveis contra-indicações cardíacas e/ou ortopédicas, comuns nos pacientes obesos.

Bem, vamos responder, então, quando usar medicamentos para tratar obesidade. O que está escrito nas diretrizes? Nas diretrizes está escrito: em pacientes com índice de massa corporal (IMC – peso/altura²) igual ou superior a 30kg/m²; está escrito também que, na presença de doenças associadas à obesidade (chamadas de comorbidezes, ou doenças que melhoram com o tratamento da obesidade, como os componentes da síndrome metabólica, dislipidemia, diabetes tipo 2, hipertensão; mas também apnéia do sono e osteoartropatias), está justificado o tratamento medicamentoso na ocorrência de IMC menor. Aqui no Brasil aceitamos que ele pode ser igual ou maior que 25. Nos Estados Unidos, o número aceito é 27. Essas designações são arbitrárias. Não está errado tratar pacientes abaixo desses limites, mas analise bem e lembre-se de que “cada caso é um caso”. Está documentado que algumas populações asiáticas apresentam doenças mesmo em IMC abaixo de 25. O conceito da gordura visceral como nociva e deletéria à saúde, facilmente avaliável através da medida simples da circunferência abdominal (também chamada de “cintura”), acrescenta mais um parâmetro a ser analisado e que pode justificar um tratamento com remédios em pacientes com IMC abaixo do limite.

Pacientes com peso crescente e antecedentes familiares importantes de diabetes tipo 2 são, em minha opinião, candidatos a tratamento mais intensivo, mesmo antes de atingir o IMC mínimo. Mas remédios não devem ser prescritos sem critérios para qualquer paciente que ganhe alguns quilos sem justificativa.

Quais medicamentos usar?
Mais fácil é listá-los em uma tabela e depois abordar cada grupo separadamente.

Grupo Droga Dose diária Indicação preferencial
Catecolaminérgicos Dietilpropiona

Femproporex

Mazindol

25-150mg

25-50mg

1-4mg

Hiperfagia prandial
Serotoninérgicos Fluoxetina

Sertralina

20-60mg

50-150mg

Beliscadores e compulsivos
Mistos Sibutramina 10-20mg Todas
Inibidores de lipase Orlistate 120mg 3x Todas
Anticanabinóides Rimonabanto 20mg Obesidade abdominal
Outros Bupropiona

Topiramato

150-300mg

25-200mg

Presença de outras indicações

O primeiro grupo, o dos medicamentos catecolaminérgicos, corresponde aos remédios que são, pejorativamente, chamados de anfetaminas. Por que pejorativamente? Pelo fato de a anfetamina ser uma droga proibida e de eles não serem propriamente anfetaminas. Podem apresentar semelhanças químicas com ela, e de fato o femproporex é metabolizado no rim, resultando em anfetamina na urina. A semelhança química é a presença do anel fenetilamínico, que existe na dietilpropiona (também chamada de anfepramona) e no femproporex. Mas várias outras medicações, entre elas a bupropiona (um antidepressivo e auxiliar no tratamento do tabagismo) e mesmo a sibutramina, também possuem esse anel – e não são chamadas de anfetaminas. O mazindol, que quimicamente é parecido com alguns antidepressivos tricíclicos, entra “de alegre” no grupo, porque nem o anel tem.

Esses medicamentos são bem antigos. A dietilpropiona foi lançada nos Estados Unidos em 1959 e tem vários estudos publicados num padrão de qualidade que deixa a desejar em relação aos atuais. Número reduzido de paciente, tempo curto, ausência de placebo… Era assim naquele tempo. Nos anos 70, a Food and Drug Administration (FDA) reuniu-se com as indústrias farmacêuticas e colocou duas opções na mesa: a realização de estudos de longo prazo com remédios que não mais tinham a proteção da patente (o que reduz o interesse em investir no produto) ou a instituição de uma recomendação de uso limitado a 12 semanas. Nunca ninguém provou que o uso por mais que três meses dessas medicações catecolaminérgicas vicia. A recomendação de uso por tempo limitado foi, sim, um acordo entre a FDA e a indústria. O fato é que eles continuam aí. São baratos, acessíveis à população de baixa renda, faixa na qual a obesidade vem crescendo rapidamente, e o uso responsável mostra que são seguros e eficazes. A experiência adquirida na supervisão do Ambulatório de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da FMUSP, pioneiro no estudo e tratamento da obesidade no Brasil desde os anos 80, permite que eu afirme que o problema dos medicamentos catecolaminérgicos não é da substância, mas da prescrição irresponsável, e por vezes, até mesmo criminosa.

Normativa do Conselho Federal de Medicina e portaria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) proíbem a associação de anorexígenos catecolaminérgicos com outros catecolaminérgicos, com hormônios tireoidianos, com laxantes, diuréticos e com calmantes, que representam a maior parcela dos catecolaminérgicos vendidos. Essas misturas são proibidas, sejam na mesma cápsula, sejam em cápsulas separadas. Tanto o médico prescritor como a farmácia que avia a receita sabem disso. Espera-se que o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), recentemente implantado pela Anvisa, permita uma ação mais eficiente nos casos de vendas irregulares e consumo abusivo dessas substâncias.

Os efeitos colaterais dos medicamentos catecolaminérgicos são decorrentes de estimulação excessiva do sistema nervoso (como irritabilidade e insônia) ou cardiovascular (como taquicardia e aumento da pressão arterial). Nas doses preconizadas, eles não são comuns. Isso foi recentemente comprovado em um estudo de um ano de duração com 70 pacientes em uso de dietilpropiona realizado em nosso serviço, com acompanhamento psiquiátrico e endocrinológico.

A segunda categoria, dos serotoninérgicos (antigamente representados pela fenfluramina e pela dexfenfluramina, não mais comercializados), não é propriamente uma categoria de medicamentos puramente antiobesidade. A fluoxetina e a sertralina, antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina, não inibem o apetite, mas aumentam o controle dos impulsos, sendo úteis em pacientes com hábito alimentar beliscador, em pacientes com forte inclinação por doces e no controle de compulsões alimentares associadas à tensão pré-menstrual (TPM), particularmente quando na presença de depressão ou síndrome do pânico.

A bupropiona (auxiliar na cessação do tabagismo e antidepressivo) e o topiramato (anticonvulsivante, antienxaquecoso e estabilizador do humor) também não são remédios contra a obesidade, mas que encontram indicação preciosa em obesos com patologias que justificam sua prescrição.

A sibutramina, que possui atualmente apresentações mais acessíveis à população obesa de menor renda, é um inibidor da recaptação de noradrenalina e de serotonina, que leva a aumento da saciedade. Alguns estudos sugerem também um efeito termogênico, que minimizaria a redução do gasto calórico associada à perda de peso. É uma medicação bem tolerada, com efeitos adversos leves e que em geral não persistem depois dos primeiros dias de uso. Os mais comuns são boca seca, insônia leve e cefaléia, mas raramente podem ocorrer taquicardia e aumento da pressão arterial, que devem ser cuidadosamente monitorados.

O orlistate é um inibidor de lipases que deve ser tomado junto das refeições principais. Cerca de um terço das lipases pancreáticas são inativadas, impedindo a absorção de 30% da gordura ingerida, que é eliminada nas fezes. Esteatorréia importante e descargas gordurosas ocorrem apenas se o indivíduo não for aderente à dieta recomendada – efeitos adversos inerentes ao mecanismo de ação do remédio.

Finalmente, o rimonabanto, aprovado este ano no Brasil, que age sobre o recentemente descoberto sistema endocanabinóide, inibindo o receptor CB1, tem ação redutora do apetite, mas também inibidora da lipogênese, desta forma aumentando a lipólise nas células gordurosas mais ativas, as do abdômen. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, tontura, ansiedade e depressão, que algumas vezes motivam a suspensão da medicação.

A recomendação ao médico consciente e honesto é ater-se à prescrição responsável, evitando as associações medicamentosas proscritas da medicina. O uso de produtos fitoterápicos sem ação e segurança comprovadas também constitui má prática médica.

 

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Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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