Saúde

Dor aguda

Alívio da dor aguda

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Pelo Dr. João Valverde, anestesiologista e diretor do Centro de Dor do Hospital Sírio-Libanês e São Paulo Serviços Médicos de Anestesia

Para alcançar o alívio da dor aguda é necessário atuar em diferentes etapas das vias de condução dos estímulos nociceptivos (analgesia balanceada ou multimodal), com a utilização concomitante de fármacos com diferentes mecanismos de ação, e reduzir as disfunções orgânicas decorrentes da inflamação como hipertensão arterial sistêmica, taquicardia, síndrome da hipercoagulação como trombose venosa profunda, hipermetabolismo, íleo paralítico, disfunções pulmonares, e síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

A ansiedade e a apreensão, mais que a própria nocicepção, acentuam as reações hipotalâmicas e, conseqüentemente, a secreção de catecolaminas, cortisol, renina, angiotensina II, e corticosteroides. Os efeitos podem ser graves especialmente em doentes com baixa reserva cardíaca, como risco de eventos isquêmicos e infarto do miocárdio.

Os opióides, anestésicos locais e antiinflamatórios não-hormonais (AINHs) são os agentes mais utilizados para o tratamento e alívio da dor aguda. A eficácia analgésica desses diferentes fármacos varia com a potência, a duração do seu efeito e a possibilidade de produzir efeitos indesejáveis que limitam sua continuidade. O controle da dor e suas repercussões envolvem diferentes métodos e vias de infusão de drogas, sistêmica e regional, além de medidas físicas e psicológicas.

Analgesia preemptiva é empregada nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos com o objetivo de proteger o sistema nervoso central e periférico das conseqüências das lesões teciduais, e termina quando se chega à recuperação completa e reabilitação dos doentes.

TRATAMENTOS

Opióides       

Opióide é o analgésico-padrão, e é utilizado sob diversas vias de administração como oral, venosa, espinal, subcutânea, intramuscular, transcutânea e outras.

Utilize um mesmo opióide agonista até o controle da dor, obtendo assim os mínimos efeitos colaterais. Não associe opióide agonista com opóides mistos, como nalbufina ou buprenorfina.

Na presença de efeitos adversos, reduza a infusão do opióide. Havendo retenção urinária, pode ser necessário realizar uma sondagem vesical. Se o paciente tiver náusea e vômito, utilize alizaprida venosa a cada seis horas, ou ondansetron  venoso a cada quatro ou seis horas, ou então considere a troca de analgésico. A incidência de sedação nos pacientes geriátricos é mais elevada do que em adultos jovens, ultrapassando 20%.

Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs)

Os AINHs apresentam propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias, e são utilizados com segurança, desde que respeitados curtos períodos de tempo de uso, que variam de acordo com cada fármaco.

Anestésico local

O anestésico local pode ser utilizado pelos anestesiologistas como técnica única para anestesia ou associada à anestesia geral, para o controle da dor durante o procedimento cirúrgico, reduzindo as doses dos anestésicos, ou para o tratamento da dor no período pós-operatório poupando opióides e outros analgésicos. Os métodos para injeção incluem a via espinal, plexular, intra-articular, local, intracavitária e perineural. Anestésicos locais de longa duração também são utilizados por meio de cateteres para o prolongamento da analgesia nos casos de doentes com dores complexas, no pós-operatório de grandes cirurgias, e mais recentemente têm sido utilizados dispositivos (bombas) descartáveis com elastômero.

As principais vantagens dos bloqueios de nervos periféricos, além do completo alívio da dor, são a ausência de distúrbio cognitivo e a facilidade para mobilização do doente no leito para troca de curativos e exercícios de reabilitação, importantes em diversos procedimentos cirúrgicos ou traumas.

Cetamina

Cetamina é um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), receptor envolvido no processo de hiperexcitabilidade dos nociceptores da medula espinal, através da estimulação das fibras C. Inibe canais de sódio e de potássio voltagem dependentes, além de reduzir a recaptação de serotonina e dopamina na fenda sináptica.

A associação de pequenas doses de cetamina  à morfina endovenosa promove analgesia rápida e sustentada no período pós-operatório de pacientes que não obtiveram alívio com doses acima de 0,1mg.kg-1 de morfina.

Alguns estudos comparativos demonstram que a cetamina associada ao uso de morfina endovenosa ou peridural pós-operatória promove redução no consumo de opióides, além de menor incidência de náusea e prurido.

Clonidina

Os fármacos alfa-2-agonistas como a clonidina apresentam efeitos anti-hipertensivos em função da redução da resistência vascular sistêmica e efeito cronotrópico negativo. A clonidina pode ser administrada pelas vias oral, endovenosa, transdérmica, e mais recentemente para o período pós-operatório é utilizada pelas vias intratecal e peridural, entretanto, seus efeitos adversos como hipotensão, bradicardia e sedação limitam seu uso rotineiro.

Anticonvulsivantes

Estudo clínico prospectivo, aleatório, duplo-cego, utilizando gabapentina previamente à indução anestésica para procedimentos cirúrgicos na cabeça e pescoço, demonstrou a diminuição no consumo de morfina no período pós-operatório, sem alterações significativas dos efeitos adversos. Outros estudos utilizando dose única  pré-operatória de gabapentina em cirurgias ortopédicas não encontraram melhora significativa no padrão de analgesia pós-operatória.

Em recente revisão sistemática concluiu-se que a gabapentina possui uma ação analgésica e redução no consumo dos opióides quando utilizada no período pós-operatório.

Outros métodos e técnicas

A aplicação de estimulação elétrica neural transcutânea (TENS) foi avaliada em um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego em pacientes submetidos a toracotomia e demonstrou-se uma técnica eficaz e segura, com redução da dor, além de melhora da função pulmonar, acompanhadas de pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior, diminuição da pressão do gás carbônico no sangue (PCO2) e aumento da capacidade vital forçada e do volume expiratório final em um segundo (FEV1).

PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS PARA O TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA

Analgesia controlada pelo paciente (ACP)

A ACP é um conceito de analgesia que utiliza tradicionalmente doses venosas de opióides (morfina, fentanil, tramadol) de modo intermitente, contínuo ou ambos em intervalos de tempo determinados pelo médico, e que permite ao paciente controlar a administração do fármaco por meio de um disparador e uma bomba de infusão eletrônica. Numa classificação mais abrangente, a ACP pode ser aplicada por diversas vias (subcutânea, oral, espinal, plexular, intra-articular).

Alguns problemas são comuns com o uso da ACP. A dose inicial, na sala de recuperação pós-anestésica, é importante para alcançar o nível plasmático mínimo de analgesia da droga utilizada. A dose de demanda ou dose em bolos depende da latência da maioria dos opióides e pode variar de 6-12 minutos para a morfina.

A necessidade de cada paciente pode variar. Se possível, não introduza infusão contínua basal. Se a dose estabelecida for muito baixa, os pacientes perderão a confiança no método de analgesia empregado, e recusarão aumentar a freqüência de doses apesar de a analgesia ser insuficiente. Se as doses forem excessivas, os efeitos colaterais como sedação, náusea e vômito poderão ser intensos.

O intervalo entre as doses é outro ajuste importante, pois, se muito longo, a concentração plasmática mínima efetiva não poderá ser obtida e assim o controle da dor será insuficiente; se muito curto, a analgesia poderá ser eficaz, mas aumentará o risco de acúmulo da droga e dos efeitos colaterais.

Bombas para infusão de anestésicos locais

As técnicas de inserção de cateteres próximos aos plexos nervosos ou à emergência dos nervos periféricos vêm sendo continuamente desenvolvidas e aprimoradas, com o surgimento de novas tecnologias, como estimuladores percutâneos, aparelhos de ultra-sonografia para localização das estruturas neurais e a utilização de cateteres com estimuladores de nervo acoplados.

As bombas elastoméricas, por serem fáceis de manusear, práticas e de débito preciso, além de baixo custo em comparação com os demais equipamentos, vêm se popularizando e demonstrando-se seguras e eficazes para uso pós-operatório.

CONCLUSÃO

Os opióides são os analgésicos de primeira escolha para o tratamento da dor pós-operatória e para os pacientes com dores agudas moderadas ou intensas de diversas origens, traumáticas ou não. A avaliação das necessidades de outros agentes associados, AINHs, anestésicos locais ou adjuvantes, será importante para aumentar o alívio das dores e reduzir os efeitos indesejáveis e repercussões sistêmicas provocadas pela dor.

Esse cuidado será efetivo se aliado às avaliações freqüentes da intensidade da analgesia, sedação e outros efeitos, com indicadores adequados para que o paciente com dor tenha satisfação e conforto.

REFERÊNCIAS

  1. Jacobsen MT, Valverde Filho J: Dor Aguda, Dor – Contexto Interdisciplinar. Edited by Jacobsen MT, 2003, pp 241-270.
  2. Paul F. White. The Changing Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain. 2005. Anesth Analg;101:S5–S22.
  1. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain; 3rd MJ Cousins and P.O. Bridenbaugh Editors. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.1998;5:129-175.
  2. Al-Mujadi H, Ar AR,  Katzarov MG, Dehrab NA,  Batra YK, Al-Qattan AR. Preemptive gabapentin reduces postoperative pain and opioid demand following thyroid surgery. Can J Anaesth, v. 53, n. 3, p. 268-73, Mar 2006.
  3. Adam F, Menigaux C, Sessler DI, Chauvin M. A single preoperative dose of gabapentin (800 milligrams) does not augment postoperative analgesia in patients given interscalene brachial plexus blocks for arthroscopic shoulder surgery. Anesth Analg, v. 103, n. 5, p. 1278-82, Nov 2006.

 

Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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