Saúde

Doença celíaca

Sensibilidade ao glúten - A doença celíaca pode ser definida como um estado de resposta imunológica, tanto celular como humoral, ao glúten do trigo, centeio, cevada (malte) e aveia

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Pela Dra. Lorete Maria da Silva Kotze, professora doutora de Gastroenterologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Fellow do American College of Gastroenterology, e membro titular da Academia Paranaense de Medicina.

A intolerância ao glúten é permanente. A manifestação mais comum e conhecida é a enteropatia ou lesão intestinal (doença celíaca = DC), mas também o dano pode surgir na pele (dermatite ), na mucosa oral (estomatite aftosa de repetição), nas articulações (algumas artrites) ou no rim (nefropatia).

As manifestações clínicas variam de acordo com a idade do paciente e com o grau de comprometimento do intestino delgado, local nobre da absorção de nutrientes.

O diagnóstico de DC é feito pela determinação sorológica de anticorpos e biopsia do intestino delgado. É óbvio que a realização simultânea de vários testes sempre será o ideal para rastreamento dos casos que deverão ser submetidos à biopsia intestinal.

Uma vez confirmado o diagnóstico de DC a dieta sem glúten deverá se manter por toda a vida. Ao planejá-la deverão ser considerados os seguintes fatores: situação fisiopatológica e necessidades nutricionais que se relacionam com a idade do paciente, etapa evolutiva da DC e estado de gravidade do doente.

A ampliação da dieta deve ser progressiva e individualizada, apesar da resposta terapêutica rápida, pois há retrocessos na evolução intimamente ligados a técnicas dietéticas inadequadas. Portanto, numa dieta de exclusão, tem-se que levar em conta que deverá ser equilibrada para as necessidades do paciente. O glúten não é uma proteína indispensável e pode ser substituída por outras proteínas vegetais e animais.

Assim, o tratamento para DC é basicamente dietético, com exclusão definitiva de glúten do trigo, centeio, cevada e aveia. Substitutos: arroz, milho, mandioca, fécula de batata, polvilho, farinha de mandioca, farinha de milho e trigo sarraceno.

O tratamento tem por objetivos:

  1. Eliminar as alterações fisiopatológicas intestinais;
  2. Facilitar e favorecer a absorção dos nutrientes;
  3. Normalizar o trânsito intestinal;
  4. Recuperar o estado nutricional do paciente;
  5. Melhorar a qualidade de vida do paciente!

Como a DC não-tratada leva a diferentes graus de desnutrição, desidratação, carências vitamínicas e de sais minerais, o tratamento baseia-se nos dados clínicos e laboratoriais para as devidas reposições.

  1. Nutrição Parenteral: destina-se a casos muito graves em que não se consegue controlar a diarréia e quando os distúrbios hidroeletrolíticos e/ou ácido-básicos são graves.
  2. Nutrição Parenteral + Enteral: reservada para casos em que haja necessidade de reposição rápida de água, sendo possível, porém, controlar a diarréia e administrar alimentos de fácil digestão e absorção, bem como medicamentos. Preparações comerciais especiais para dieta enteral podem ser utilizadas.
  3. Nutrição por Via Oral: é realizada na grande maioria dos casos. Pode ser dividida em três fases:

Na primeira fase, seguem-se os itens:

  1. Dieta isenta de glúten e com os substitutos;
  2. Dieta isenta de lactose, utilizando-se leite sem lactose, com lactose reduzida, de soja, de acordo com a tolerância do paciente e recursos financeiros; derivados de leite com pouco teor de lactose são permitidos (queijos, iogurtes);
  3. Dieta pobre em sacarose, preferindo-se dextrinas e mal­toses;
  4. Gorduras vegetais (óleos de soja, milho, oliva, girassol e canola), principalmente gordura de coco e babaçu por terem triglicerídios de cadeia média;
  5. Proteínas animais e vegetais;
  6. Legumes e frutas de poucos resíduos.

Numa segunda fase, variável no tempo de caso para caso, a alimentação vai se tornando cada vez mais abrangente, até o doente receber dieta habitual para sua faixa etária, permanecendo somente a restrição de glúten (às vezes também de lactose).

A terceira fase, de manutenção da dieta sem glúten, é a mais difícil, principalmente em relação às crianças. À medida que crescem e participam das atividades sociais, ressentem-se por não comer os mesmos alimentos que os seus pares.

Medicamentos

Inicialmente, usam-se medicamentos para correção de carências, enfatizando ao paciente e família que o verdadeiro tratamento da DC é dietético, sem glúten, permanentemente.

  1. Ácido fólico e compostos polivitamínicos são utilizados por via parenteral ou oral; vitamina K1e B12por via parenteral, quando necessário;
  2. Cálcio por via endovenosa (EV) nas crises de tetania e por via oral no desenrolar do tratamento, pois se sabe que, mesmo que haja melhora da massa óssea nos celíacos tratados, não se chega à normalidade. Ferro parenteral, quando muito necessário, ou por via oral, quando tolerado;
  3. Enzimas pancreáticas são utilizadas como coadjuvantes, nos primeiros meses, por facilitarem a digestão prin­cipalmente de gorduras e porque, nos celíacos, como em desnutridos primários, há falta de proteínas para geração e secreção de enzimas pancreáticas digestivas (a determinação de quimiotripsina fecal pode ser índice preditivo da recuperação do peso, principalmente em crianças);
  4. Antibióticos ou antimicrobianos são usados raramente, mais para certas infecções intestinais associadas;
  5. Corticosteróides são indicados apenas em insuficiência supra-renal, necessitando reposição concomitante de cloreto de sódio por via EV.

Observação importante: na DC ativa ou parcialmente tratada, há absorção alterada da maioria dos medicamentos por via oral, o que exige ajustamento das doses de antitireoidianos, anticoncepcionais, anticonvulsivantes e antibióticos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico só é indicado quando ocorre perfuração, o que é bastante raro. Pode ser indicado em neoplasias ou linfomas, conforme localização e estádio. O seguimento da dieta pelo paciente celíaco depende, fundamentalmente, dos familiares no que tange às substituições dos alimentos proibidos. Assim, é extremamente importante saber educar os doentes.

Alguns pontos devem ser considerados quando se preconiza dieta isenta de glúten:

  1. A falta de alimentos alternativos já prontos no mercado brasileiro, fazendo com que haja necessidade de preparações caseiras, o que não é tão difícil de aceitar, pois é costume, no Brasil, usar no preparo de bolos, bolachas, sobremesas etc. as farinhas permitidas na dieta para DC. Avisar que os utensílios utilizados não podem ser os mesmos que os usados para preparação de alimentos com glúten, pois podem conter resíduos;
  2. Como as pessoas dispõem de pouco tempo para a preparação dos alimentos alternativos, devem-se preconizar os que não exijam muita manipulação e que venham ao encontro das habilidades culinárias de quem os prepara;
  3. Considerar os recursos financeiros das famílias para que usem cardápios adequados e compatíveis com seu orçamento;
  4. Fazer com que as crianças levem lanches de casa para a escola e que as que recebem merenda escolar possam ter atenção especial das professoras para que não transgridam a dieta;
  5. Proibir alimentos industrializados, visto que o trigo é muito usado como ingrediente ou espessante: cafés instantâneos, pós achocolatados, enlatados, cereais pré-cozidos, maionese pronta, molhos de tomate, mostarda, salsichas, salames, sopas enlatadas ou desidratadas, chicletes, sorvetes, cerveja etc. Deve-se ensinar à pessoa que faz as compras a habituar-se à leitura dos ingredientes estampados nas embalagens e evitar os que tenham os cereais proibidos. Algumas firmas de alimentos fornecem, a pedido do usuário, uma lista dos produtos que são isentos de glúten, para facilitar a escolha. É lei que haja menção se o produto contém glúten ou não contém glúten. Em alguns países há o símbolo característico.
  6. Evitar monotonia do cardápio.
  7. Na dúvida, não consumir!

Nem sempre se pode contar com a ajuda de uma nutricionista para a orientação do cardápio. Então, é o próprio médico quem deve estabelecer o menu, controlar o seu cumprimento e instituir as modificações necessárias ao longo do tratamento. Assim, não basta o médico indicar o que o paciente celíaco não pode comer e quais as opções de substituição. Há necessidade de motivação e composição de cardápio variado e agradável. Na minha rotina, o livro Sem Glúten, de minha autoria, já é indicado na consulta em que se vai explicar o diagnóstico. Isso é muito importante para que o paciente e familiares não se sintam perdidos e desanimados com a perspectiva de que não vão dispor de produtos industrializados. Bastante estímulo no início do tratamento é fundamental para o seguimento da dieta.

Mesmo com discussão e ensinamentos sobre os detalhes da dieta aos celíacos, levando-se em conta o nível sociocultural dos pacientes e suas famílias, cerca de 40% não obedecem à dieta apesar de todos os esforços. Para minimizar o problema, surgiram as sociedades de celíacos, no mundo todo, como grupos de auto-ajuda. No Brasil há a Associação dos Celíacos do Brasil (Acelbra), em São Paulo, ligada ao Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), com filiadas em vários Estados; e a Associação dos Celíacos do Paraná (Acelpar), em Curitiba, dirigida por adultos celíacos.

Sabe-se que pequenas quantidades de glúten ingeridas na fase de manutenção podem não dar sintomatologia clínica, o que faz com que o paciente não se sinta prejudicado e que a família faça concessões. A atitude do médico deve ser firme no sentido de recomendar que a dieta seja rigorosamente cumprida, explicando que há um período mais ou menos longo, para haver ressensibilização da mucosa, com ou sem sintomatologia clínica. Argumentar que pode haver atraso no desenvolvimento sexual, quando as transgressões antecedem a puberdade.

Mesmo tendo conhecimento de que a DC pode cursar com quiescência na adolescência e que as transgressões dietéticas nesta fase e na idade adulta são motivadas por questões de ordem psicológica, a posição correta do médico é a de sempre incentivar a manutenção de uma dieta totalmente isenta de glúten.

Holmes e outros especialista (vide leitura recomendada), demonstraram que, para o paciente celíaco que segue rigorosamente a dieta, a possibilidade de desenvolver câncer é a mesma da população geral. O risco aumenta, contudo, para os que usam quantidades habituais ou reduzidas de glúten. Tais resultados sugerem um papel protetor da dieta isenta de glúten contra malignidade e oferecem subsídios para advertir os doentes a aderir a uma alimentação sem glúten para o resto de sua vida.

Evolução e prognóstico

Após a retirada de glúten da dieta, a resposta clínica com desaparecimento dos sintomas é bastante rápida – dias ou semanas, com evolução extremamente gratificante. Os defeitos absortivos desaparecem, a diarréia cessa, há perda do edema e surgimento de apetite, às vezes voraz. Inicia-se recuperação nutricional com ganho de peso, e retomada da velocidade de crescimento nas crianças.

Leitura Recomendada:

HOLMES, G.K.T., PRIOR, P., LANE, M.R. et al. Malignancy in coeliac disease – effects of a gluten-free diet. Gut, 30: 333-8, 1989.

KOTZE, L.M.S., UTIYAMA, S.R.R., NISIHARA, R.M. et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their first-degree relatives. Arq Gastroenterol, 38: 94-103, 2001.

KOTZE, L.M.S. Sem Glúten. 1ª edição. Rio de Janeiro: Revinter, 2001, 160p.

KOTZE, L.M.S., BARBIERI, D. Doença celíaca. In: KOTZE, L.M.S., BARBIERI, D. Afecções gastrointestinais da criança e do adolescente. 1a. edição. Rio de Janeiro: Revinter, 2003, Cap. 27, p. 189-208.

KOTZE, L.M.S., UTIYAMA, S.R.R., NISIHARA, R.M. et al. IgA class antiendomysium and anti-tissue transglutaminase antibodies in relation to duodenal mucosal changes in celiac disease. Pathology, 35:56-60, 2003.

MARSH, M.N. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: MARSH, M.N. Coeliac disease. 1st. ed. Oxford:Blackwell Scientific Publications, 1992, Cap. 6, p. 136-91.

UTIYAMA, S.R.R., KOTZE, L.M.S., NISIHARA, R.N. et al. Spectrum of autoantibodies in celiac patients and relatives. Dig Dis Sci, 46:2624-30, 2001.

 

 

 

 

 

 

 

Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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