Diabetes

Diabetes mellitus tipo 2

Colaboradora da Liga de Diabetes da FMUSP, a Dra. Andrea Glezer, médica endocrinologista, doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), com título de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), aborda o tema: Diabetes Mellitus Tipo 2

Loading Likes...

Nas últimas décadas, a vida moderna propiciou um aumento vertiginoso da prevalência da obesidade, tanto em adultos como em crianças, e, paralelamente, um aumento da prevalência de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e da principal complicação da síndrome metabólica, a doença cardiovascular.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que em torno de 422 milhões de adultos estão com diabetes no mundo. Baseado nos números das instituições nacionais e internacionais, cerca de 90% dos diabéticos têm o tipo 2 da doença. Portanto, é bem provável que mais de 370 milhões de pessoas têm o diabetes tipo 2 no mundo.1

No Brasil, temos dois números. O primeiro vem da Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2015, pelo Ministério da Saúde em parceria com o IBGE, apresenta o número de 9 milhões de brasileiros que estão com diabetes. Isso corresponde a mais de 6% da população.2

Já os dados da Sociedade Brasileira de Diabetes, indicam mais de 12 milhões de brasileiros.3

No comparativo entre homens e mulheres, elas totalizam 7% (5,4 milhões de mulheres com diabetes). Já eles, 5,4%, o que corresponde a 3,6 milhões.2

Na mesma Pesquisa Nacional de Saúde, o diabetes foi dividido por faixa etária: 0,6% entre 18 a 29 anos; 5% de 30 a 59 anos; 14,5% entre 60 e 64 anos e 19,9% entre 65 e 74 anos. Para aqueles com 75 anos ou mais de idade, o percentual foi de 19,6%.2

Felizmente, o arsenal terapêutico para o diabetes vem se ampliando e, desde a última classificação da Associação Americana de Diabetes (ADA, sigla em inglês), diversas drogas surgiram para o tratamento do diabetes tipo 2, sempre baseadas na fisiopatologia da doença: a progressão de um defeito na secreção de insulina em indivíduos com resistência periférica a esse hormônio. Para que se atinjam os objetivos do controle glicêmico, muitas vezes é necessária a associação de drogas, com mecanismos de ação diferentes, visando maior eficiência e menos efeitos colaterais.

Os objetivos do controle para maiores de 13 anos, exceto gestantes, indivíduos com estado de saúde frágil e hipoglicemia assintomática, são: glicemia pré-prandial de 90mg/dl a 130mg/dl, pós-prandial (duas horas) menor que 180mg/dl e hemoglobina glicada de até 7% (para ensaios HPLC, com valor de referência de até 6%). A freqüência da monitorização da glicemia capilar para os pacientes com diabetes tipo 2, em uso de até duas doses de insulina de ação intermediária ou lenta, não é padronizada, mas deve ser encorajada nos pacientes nos quais os objetivos do tratamento não foram atingidos. É importante ressaltar que a hiperglicemia pós-prandial está relacionada à mortalidade cardiovascular e que, muitas vezes, podemos diagnosticar esse problema apenas com a monitorização domiciliar.

Os objetivos do controle glicêmico foram estabelecidos a partir dos resultados de diversos estudos; dentre eles, o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) foi o de maior impacto, porque demonstrou a relação proporcional entre glicemia e complicações microvasculares. Além disso, os dados do UKPDS comprovaram que as diferentes drogas têm impacto diverso sobre os eventos cardiovasculares, uma vez que apenas os indivíduos em monoterapia com metformina tiveram significativamente menos eventos de isquemia miocárdica e mortes relacionadas ao diabetes. Esses resultados dão embasamento à escolha da metformina como droga de primeira linha.

As modificações do estilo de vida, tais como planejamento alimentar adequado, perda de peso necessária em 80% dos casos, e atividade física regular, podem promover melhora da resistência à insulina, dos níveis pressóricos, do perfil lipídico, e da performance cardiovascular. A relação custo-benefício dessa estratégia é altamente favorável e, por isso, deve sempre ser recomendada. Poucos pacientes, no entanto, conseguem promover e sustentar as mudanças. Por isso, o Consenso da ADA e a Associação Européia para o Estudo do Diabetes, em publicação de 2006, de autoria de Nathan et al., consideram a utilização de metformina, exceto contra-indicações, além das modificações do estilo de vida, como passo número 1 no tratamento do diabetes tipo 2. Essa é a droga de escolha pelo seu mecanismo de ação, pela ausência de ganho de peso e hipoglicemia, alta aderência e baixo custo.

Se não obtivermos o alvo do tratamento, ou seja, quando o valor da hemoglobina glicada estiver maior ou igual a 7%, devemos associar outras drogas, levando em consideração as vantagens e contra-indicações para cada indivíduo, por exemplo, quanto ao peso, perfil lipídico, existência de insuficiência cardíaca, custo, entre outros. As drogas disponíveis até o momento são:

Antidiabéticos: Estimuladores da secreção de insulina:

sulfoniluréias e glinidas

Mecanismo de ação: aumento da secreção de insulina. A ação das glinidas ocorre apenas na presença de glicose;

Efeitos colaterais significativos: hipoglicemia (mais rara com glinidas), ganho de peso;

Cuidados: devido ao risco de hipoglicemia em idosos, preferir as sulfoniluréias de menor meia-vida ou as glinidas.

Biguanidas:

metformina

Mecanismo de ação: melhora da sensibilidade periférica à insulina e principalmente inibição da produção hepática de glicose;

Efeitos colaterais significativos: náuseas, alteração do trânsito intestinal (evitáveis pela titulação lenta da droga), acidose láctica. A acidose tem incidência baixa e, para preveni-la, devemos evitar qualquer situação desencadeante (creatinina sérica > 1,4mg/dl em mulheres e > 1,5mg/dl em homens, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática e doença pulmonar);

Cuidados: idade maior que 80 anos é uma contra-indicação relativa ao uso da metformina;

Vantagens: ausência de ganho de peso, redução discreta do valor do triglicéride e LDL.

Inibidores da alfaglicosidade:

acarbose

Mecanismo de ação: inibição das enzimas na borda em escova do intestino delgado que quebram oligo e dissacarídeos em monossacarídeos, retardando a absorção de carboidrato;

Efeitos colaterais significativos: desconforto abdominal, diarréia e flatulência, minimizados com a titulação lenta da droga (aumento da dose a cada duas a quatro semanas);

Cuidados: doença inflamatória intestinal, cirrose e creatinina sérica > 2mg/dl são contra-indicações do uso da droga. A hipoglicemia pode ocorrer em indivíduos que usam também sulfoniluréias e, neste caso, o tratamento deve ser feito com açúcar puro.

Tiazolinedionas:

rosiglitazona e pioglitazona

Mecanismo de ação: melhora da sensibilidade periférica à insulina;

Potência: não há diferença significativa entre as drogas dessa classe;

Efeitos colaterais significativos: ganho de peso, em média 2kg, por aumento do tecido subcutâneo, edema periférico, hepatotoxicidade;

Cuidados: o uso dessas drogas em pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV está contra-indicado; monitorar transaminases;

Vantagens: pioglitazona reduz os níveis de triglicérides, ambos aumentam, HDL e LDL.

Metanálise recentemente publicada aponta a suspeita da relação entre o uso da rosiglitazona e eventos cardiovasculares, porém os dados precisam ser confirmados. A recomendação atual é discutir seu uso com o paciente e fica a critério do médico-assistente a manutenção ou não da droga.

Incretinas: análogos de GLP-1:

exenatida

Mecanismo de ação: glucagon-like peptide 1 (GLP-1), um peptídeo intestinal, estimula a secreção de insulina, em especial na sua primeira fase, inibe a secreção do glucagon e lentifica a motilidade gástrica. A exenatida, um agonista GLP-1, apresenta suas ações, porém possui maior meia-vida;

Efeitos colaterais significativos: para a exenatida, os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos e diarréia, e hipoglicemia (em especial se associada à sulfoniluréia);

Cuidados: o uso de exenatida pode estar associado ao uso de sulfoniluréia, metformina, tiazolinidiona ou em combinação com metformina e sulfoniluréia ou metformina e tiazolinidiona. Sua administração é subcutânea, e seu armazenamento depende de refrigeração;

Vantagens: promove perda de peso. Estudos em animais demonstram que a droga preserva a massa de células beta pancreáticas, diminuindo sua apoptose e aumentando a neogênese.

Inibidores de DPP-4:

sitagliptina e vildagliptina

Mecanismo de ação: o GLP-1 é degradado pela enzima dipeptil peptidase 4 (DPP-4), e os inibidores dessa enzima amplificam a ação do GLP-1 endógeno;

Efeitos colaterais significativos: não há. Maior prevalência de cefaléia e infecções de vias aéreas superiores;

Cuidados: a sitagliptina ou a vildagliptina podem ser associadas a metformina ou à tiazolinidiona. Para indivíduos com clearance de creatinina entre 30ml/min e 50ml/min, a dose de sitagliptina deve ser de 50mg/dia; enquanto que para a vildagliptina não há necessidade de ajuste de dose;

Vantagens: estudos em animais demonstram que a droga preserva a massa de células beta pancreáticas, diminuindo sua apoptose e aumentando a neogênese.

Existem apresentações comerciais de mais de uma droga disponível na mesma forma galênica, como por exemplo, metformina e glibenclamida, metformina e rosiglitazona, e metformina e nateglinida.

Insulinas:

O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser dividido em três principais indicações:

Contra-indicações para o uso de antidiabéticos orais: insuficiência renal (clearance de creatinina < 30ml/min) ou hepática, gestação e lactação;

Descompensação metabólica ou risco iminente de: hiperglicemia hiperosmolar não-cetótica, cetoacidose diabética ou situações de doença aguda grave, como infarto do miocárdio;

Falência pancreática secundária: em geral, após 10 anos de história de diabetes, que podem não coincidir com o tempo de diagnóstico estabelecido, os alvos do controle glicêmico dificilmente são atingidos com a associação de drogas orais (duas ou mais).

O diabetes tipo 2 também se caracteriza por aumento de apoptose das células beta pancreáticas e, por esse motivo, a insulinoterapia precoce pode preservar essa massa celular. A insulinoterapia deve ser iniciada com insulina de ação intermediária (NPH), ao deitar, ou insulina lenta (glargina e detemir), uma vez ao dia. De acordo com a monitorização da glicemia capilar, se necessário, acrescentar insulina pré-prandial – regular, ultra-rápida (lispro ou aspart) ou inalatória. Os principais efeitos colaterais da insulinoterapia são ganho de peso e hipoglicemia.

Em média, a potência dos antidiabéticos orais é semelhante: redução de 1% a 2% da hemoglobina glicada inicial. A exceção são os inibidores de alfaglicosidase, um pouco menos potentes.

Alguns estudos apontam para a melhor estabilidade glicêmica a longo prazo promovida pelas tiazolinedionas, quando comparadas à metformina e à sulfoniluréia. Porém, esses dados devem ser confirmados.

Sabe-se que, à luz do conhecimento da glicotoxicidade e lipotoxicidade, o tratamento glicêmico é mais agressivo, e devemos antecipar a estratégia terapêutica, progredindo nos passos do tratamento antes que haja escape do controle, ou seja, antes que a hemoglobina glicada ultrapasse o valor de 7%.

Em um futuro próximo, o perfil genético também auxiliará na escolha individualizada das drogas. Por exemplo, estudos recentes avaliam a influência da variabilidade do gene OTC1 (Organic cation transporter 1), na resposta ao uso da metformina.

Referências

1. Site do Governo Federal. Disponível em: http://www4.planalto.gov.br/consea/comunicacao/noticias/2016/oms-alerta-para-aumento-de-casos-de-diabetes-no-mundo Última visualização em 27 de junho de 2016.
2. Portal Brasil. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/saude/2015/07/diabetes-atinge-9-milhoes-de-brasileiros Última visualização em 27 de junho de 2016.
3. Site da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Disponível em: http://www.endocrino.org.br/numeros-do-diabetes-no-brasil/ Última visualização em 27 de junho de 2016.
4. Site da Federação Internacional de Diabetes (IDF). Disponível em: http://www.idf.org/about-diabetes/facts-figures Última visualização em 27 de junho de 2016.

Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

Artigos relacionados

Veja Também

Fechar